天津市保险业人民调解委员会践行新时代“枫桥经验”，结合本市保险行业的实际，积极探索具有天津特色的保险纠纷调解方法，维护当事人合法权益的同时，促进保险行业依法合规经营，通过化解矛盾、深入普法，让人民群众充分感受到调解的温度。

今年1月份，市保调委受理了这样一起案件：因银行扣收账户年费，导致用户账户余额不足造成保费划转不成功，致使保险合同失效，被保险人恰恰在保单复效等待期内出险，引发了理赔纠纷。2016年5月，孙某在某保险公司投保某重大疾病保险，投保人和被保险人均为孙某，保险期限为终身，年交保费3620元，保额6万元，交费期10年。2020年7月，因续期保费扣划未成功，导致合同失效，2020年8月，孙某办理了保单复效。2020年11月初，孙某体检发现异常，经医院确诊为乳腺癌。孙某拿着保单去保险公司申请理赔，但工作人员告知孙某，保险事故发生在保单复效之日起的180天内，不符合给付保险金的条款约定，保险公司不予赔付。孙某不服，向市保调委申请调解。

市保调委受理案件后，鉴于案情比较复杂，决定指派两位人民调解员共同制订方案，开展调解工作。两位调解员分别了解案情，调取所需证据材料。一位调解员重点向保险公司了解关于保单的交费方式、失效时间、保险合同中止前是否通知孙某等情况；另一位调解员则向孙某了解保单失效的原因、复效时间、复效是否存在道德风险等因素，并陪同孙某打印其银行账户2020年的交易流水及医保卡的就诊记录。

前期调查工作完成做到“心中有数”后，两位调解员组织双方进行了现场调解。保险公司称，保险合同明确约定：保单生效或复效之日起180天后，发生合同约定的保险事故，保险公司承担保险责任。孙某办理复效日到出险日不满180天，公司不承担给付保险金的责任。孙某称，自己多年来一直按时交费，去年也在指定账户中存入3620元，没想到存款次日银行收取账户年费10元，导致账户余额不足，保费扣划未成功，后来因其一直忙于工作，发现时合同已失效。其于去年8月初办理了保单复效，当时对自己的病情一无所知，直到体检时才发现。

两位调解员与保险公司进行充分沟通，耐心向其释法明理。第一，经调查未发现孙某在复效前有乳腺类相关疾病的就诊记录，综合评估，该案因道德风险等因素复效的风险相对较小；第二，孙某前四期保费均正常缴纳，2020年在临近宽限期满时存入3620元，后因银行扣收年费，导致合同失效，不属于故意拖欠保费的情形；第三，保险公司曾向孙某发送过交费提醒短信，但在7月合同中止时，却并未通知孙某，依据民法典相关规定，中止合同一方应当及时履行通知义务，保险法虽未作规定，但如果启动诉讼程序，民法典作为保险法的上位法，被法院适用的可能性很大。因此，调解员建议保险公司参照保险合同条款约定的重大疾病保险责任进行赔付。最终，调解员的专业讲述赢得了当事人的信赖，保险公司接受了调解建议。

在另一起因“双重职业告知”问题引发纠纷的调解案例中，田某于2018年12月使用手机向某保险公司投保重大疾病保险，附加某意外保险（含身故、伤残和医疗责任），投保人为田某，被保险人为其丈夫刘某，指定受益人为田某。合同生效日为2019年1月1日，附加险保费320元，附加险保额80000元。2019年6月，被保险人刘某搬运木材时被砸，送往医院途中死亡。7月，田某携保险合同及相关理赔材料，向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现，被保险人刘某的职业有两个，一个是果农，另一个为木材搬运工，田某在投保时将刘某的职业填写为“果农”，未告知另一个“木材搬运工”的职业，而“木材搬运工”在该保险公司的职业分类中属于高危职业，如投保意外险需进行告知，保险费也要增加。因田某未如实告知，严重影响了保险公司的承保决定，保险公司做出不予赔付的决定。田某不认可，向市保调委申请调解。

受理该案后，市保调委首先组织双方进行了“面对面”调解。双方的争议焦点集中在田某投保时是否履行了如实告知义务。田某表示，被保险人刘某的职业虽然有两个，但主要的职业为果农，家庭主要收入也来自这个工作，农闲时才会做木材搬运工，自己投保时不知道需要告知两个职业，保险公司应该全额赔付保险金。而保险公司则认为，田某在使用手机进行电子投保时，在被保险人职业一栏中选填了“果农”，在投保额外告知事项中填写了“无”，而被保险人刘某实际出险时的职业为“木材搬运工”，与投保告知事项不符。《人身保险投保提示书》已明确提示，客户在投保时应履行如实告知义务，需要告知的内容不仅包括被保险人的身体和精神的健康情况，也包括职业类别及同业投保情况等。根据保险法规定，投保人因过失未履行如实告知义务，严重影响公司的承保决定，保险公司有权不承担保险责任。双方各持己见，互不相让。

针对上述情况，调解员决定改用“背对背”的调解策略。调解员首先走访被保险人刘某的居住地，经调查了解，证实保险公司前期调查情况属实，刘某农忙时做果农，农闲时则做木材搬运工。调解员又找到田某，为田某讲解了被保险人的职业风险与保险承保和理赔的关系，并结合案例把保险法中关于如实告知的规定、法律后果等通俗地向田某做了解释。接下来，调解员与保险公司进行了耐心沟通，从保险公司电子投保流程入手，指出“双重职业”中兼职的填写和选择存在一定设计瑕疵，容易造成客户漏填的问题。考虑到被保险人刘某的木材搬运工职业也在承保范围内，建议保险公司参照保险合同条款约定的“身故责任”进行赔付。同时，田某按照保险公司木材搬运工意外险费率，补交保险费差额。调解员的调解建议得到了双方当事人的一致认可，纠纷圆满解决。

调解日记：

保险合同矛盾纠纷具有较强的专业性，调解员既要尊重保险合同的约定，又要充分考虑实际情况。同时，调解员还要注重将保险和相关法律知识的宣传教育导入调解全过程，积极引导保险消费者树立正确的保险理念，依法依规、公平公正地促成调解，维系各方的和谐关系，才能让人真切地从中感受到温度。（津云新闻编辑孙畅）