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“天津惠民保”理赔工作已开启!最受关注十大理赔问题这里了解!

我市首款由政府指导监督的城市定制型普惠性商业医疗保险“天津惠民保”自2022年10月1日保障正式生效以来,理赔服务正有序开展。

据悉,“天津惠民保”由市医保局、市金融工作局、市医保研究会、市保险行业协会共同指导,天津银保监局监督,保障方案紧密衔接医保,在天津市民享受基本医保待遇的基础上,进行补充赔付。保障生效后,针对市民比较关心的理赔问题,记者采访了“天津惠民保”项目组相关负责人。

1、“天津惠民保”如何申请理赔?

参保人可以关注“天津惠民保”微信公众号,在首页,点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】,按需选择理赔类型【住院门诊特殊病费用理赔/特定高额药品费用理赔】,根据提示,填写相关信息、上传理赔相关资料,提交理赔申请即可。

2、特药直付怎么申请理赔?需要符合什么赔付条件?

参保人可以关注“天津惠民保”微信公众号,在首页,点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】,选择理赔类型【特定高额药品费用理赔】,选择药品,点击【已选好,下一步】,选择【特药直付申请】,填写被保人信息,提交相关材料,根据提示操作,提交申请即可。

为保障参保人权益,在与医生确定治疗方案前,需要仔细阅读“天津惠民保”《特定高额药品清单》中药品明细以及“适应症支付范围”部分、“适应病种”部分、“适用条件”部分、《理赔须知》、《产品说明书》,准确了解报销范围及限制、指定药店,也可拨打客服电话专线4006258066进行咨询。

3、在哪些医院看病,“天津惠民保”才能报销?

除本保险合同另有约定外,指定医疗机构指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级及以上公立医院或保险公司认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室),且应符合下列所有条件:

(1)拥有合法经营执照;

(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

4、异地就医能理赔吗?

异地就医备案须符合天津市医保相关政策,被保险人无论在天津还是异地(天津市以外)指定医疗机构就医,发生的住院和门诊特殊病自费/自付医疗费用,须经天津医保结算后方可申请医疗费用保险金理赔。若未使用医保卡实时结算的,发生的住院和门诊特殊病自费/自付医疗费用,须经天津医保结算后方可申请医疗费用保险金理赔。

被保险人在异地(天津市以外)指定医疗机构治疗,在保障范围内的医疗费用经天津医保结算后,按照保险责任,非既往症人群按照65%比例、既往症人群按照25%比例给付保险金。

5、如果没有经过天津医保结算,“天津惠民保”能报销吗?

医保内自付费用保障和医保外自费费用保障,须经天津医保结算后,在符合赔付条件的情况下,“天津惠民保”免赔额以上的费用,方可按比例赔付;如果没有经天津医保结算,“天津惠民保”则无法报销。

6、每次理赔都要扣除免赔额吗?

不是,“天津惠民保”的免赔额不是单次免赔额,而是年免赔额,每个保障只要单个保单年度内累计超过免赔额的部分,只扣除一次免赔额,若之后再发生理赔,皆无需扣除免赔额,在符合赔付条件的情况下,皆可直接按合同约定的比例赔付。

7、“天津惠民保”报销有次数限制吗?

在保障期间内,只要符合“天津惠民保”赔付范围的费用可以多次理赔,没有次数限制,直至单个保险责任达到理赔金额上限。

8、“天津惠民保”都保哪些疾病?

医保内自付费用和医保外自费费用两大保障,不限疾病种类,不限疾病数量,在符合赔付的条件下,保险责任内的医疗费用免赔额以上的部分按约定比例赔付;特定高额药品费用保障,适用疾病有乳腺癌、肺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肝癌、白血病等常见恶性肿瘤。

9、如何查询“天津惠民保”理赔进度?

参保人可以关注“天津惠民保”微信公众号,在首页,点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】,点击【理赔记录】即可查询。

10、关于理赔问题,去哪儿咨询?

如果您还有其他的疑问可以关注【天津惠民保】微信公众号,通过在线客服咨询,保障期服务时间为周一到周日8:00-18:00。

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