“阿姨您好，我是天津市基层数字健共体居家医疗团队的护士李巧娜，今天上门为李爷爷测血糖。”“请进。”

“这是知情同意书您看一下，老人有没有凝血功能障碍或者是晕血的情况？如果有的话你需要提前告诉我们。如果没有问题您在这上面签个字。”“好的，没问题。”

“大爷，咱们先量个血压啊。”

“最近您血压高吗？”“不高。”

“云服务”解除患者后顾之忧

家住南开区的李阿姨的父亲患有多年的高血压、糖尿病，合并导致偏瘫。前一阵偏瘫第二次发作，导致右脑出现大面积堵塞影响了神智，生活不能自理。年过半百的李阿姨照顾卧床的老父亲，没有专业的护理知识让她犯了难。幸好遇到天津市基层数字健共体居家医疗团队。像这样专业医护人员上门服务的场景已经持续了一个多月。李阿姨欣慰地说：“我父亲现在身体状况比刚出院那会好多了。”

依托天津市人民政府与微医集团签署的《数字健康战略合作协议》，2020年4月，在天津市卫生健康委主导下，天津微医总医院协同全市267家基层医疗卫生机构，共同组建“天津市基层数字健共体”，通过云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”赋能基层，为百姓提供诊前、诊中、诊后全流程的医疗和健康维护服务。

南开区成为全市最早完成天津市基层数字健共体协议全域统一签约的行政区之一。微医集团副总裁闫晋红告诉记者：“微医集团落地南开区，得益于南开区政府的高度重视与大力支持。此前，区领导曾专程前往位于杭州的微医集团总部考察调研、座谈，介绍南开区的优势、营商环境以及南开区不断整合优化医疗卫生资源配置的举措，并亲自帮助企业解决政策堵点，解决办公用房，减轻了企业负担，推进了相关支持政策落地。”

天津市基层数字健共体快速落地运营，也为建设“健康南开”提供了强有力的抓手。目前，南开区3家二级医院、10家社区卫生服务中心正在积极推进落地“四朵云”服务。

有了天津市基层数字健共体平台，李阿姨感觉有了主心骨。“有不明白的地方我就咨询巧娜。前些天发现我父亲头上有小红点，上面还叠加了小白点。巧娜告诉我这是压疮，指导我买了药，但是我操作得不好，效果也不理想。再次找到巧娜，她就给我推荐了张主任。通过平台预约，张主任专程上门帮我父亲换药，嘱咐我怎么用药如何护理。我们住在4楼，我父亲又行动不便，要是换个药也得去医院的话，全家都吃不消。这种上门服务真的太方便了，确实是居家养老的新尝试。”

居家医疗服务完成以后，出诊的护士、医生会在天津市基层数字健共体平台上提交医疗文书，对患者的订单进行描述，并拍照上传患者家属的知情同意书。同时将摄录仪拍摄的上门服务视频资料上传到平台，这个订单才算真正完成。

截至今年8月底，天津市已有109家基层医疗卫生机构落地“四朵云”相关服务，累计服务患者超过11.3万人次。

慢病管理中心让患者需求得到快速响应

“‘天津市基层数字健共体’是落实健康责任制，未来肯定要将基层医疗机构和纵向的二三级医院连接通道打通，包括分级诊疗、挂号服务、专家赋能服务、远程会诊等等诸多方面都还会做更进一步的布局。”闫晋红告诉记者，“天津市基层数字健共体首先把基层连起来，把云管理也就是我们的数字化的能力，数据的互联互通做起来，把保障基层老百姓用药服务的云药房做起来。下一步天津市基层数字健共体的云服务也就是慢病管理服务、居家医疗服务在各个区再开展。”

“健共体慢病管理中心（CMC）”是天津市基层数字健共体下以糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中患者为重点服务对象，以家庭医生责任制为基础，以健康为目标，为慢病患者提供“防、诊、治、管、健”标准化服务闭环，形成院内院外、线上线下一体化、按病种建设全方位全周期的健康管理服务。

据统计，从今年5月正式运营以来，天津市基层数字健共体慢病管理中心建档管理人数为5万余人，其中管理周期较长的一批患者血糖达标率提升了10%、血脂达标率提升了2.3%，血压达标率提升了27%，在基层也有了更加丰富的并发症筛查项目可以做，加强基层家医“健康守门人”以筛促防的能力。健共体慢病管理中心逐渐变成了助力基层医疗机构帮助社区居民改善健康的“防护网”。

紧密型医联体将打通患者健康通道

在此基础上，天津市基层数字健共体未来还将做到区域的二三级医院和基层医疗机构互联互通，做成一个紧密型的医联体。真正在区域内实现分级诊疗，上下联动、急慢分治。

今年6月初，天津微医总医院与黄河医院签署紧密型医联体协议，发挥各自优势，形成共管体系。闫晋红介绍：“黄河医院作为南开区龙头医院就可以给基层医疗机构赋能，一些超出基层服务能力的疑难病人，可以上转到黄河医院去，实现多科室协同诊疗。在黄河医院形成了一个转会诊平台以后，如果还有更加疑难的需要向三级医院去转诊的患者，可以再向三级专科院转诊。”（津云新闻记者 吴宏）