提到手术，很多人都会联想到这样的画面：预约床位、办理入院、排队等待手术，最后还得专人陪护。这一套下来，估计没有一二周时间是不够的。但现在，一些疾病的患者可在门诊完成所有检查，从入院、手术到出院只需1至2天即可完成。这种源自欧美发达国家、被称为“日间手术”的新型诊疗模式，因其可有效节约医疗资源、缓解大医院“一床难求”的问题，正在国内多家大医院积极推广。
不久前，国家卫生健康委（原国家卫生计生委）、人力资源和社会保障部发布通知，在国内确定129家三级医院作为日间手术试点医院。按照两部门共同出台的《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》，到2018年，各试点医院力争3至5个临床专业开展日间手术，日间手术占择期手术比例达到10%；到2020年之前，日间手术占择期手术的比例将达20%至30%。鼓励具备条件的三甲医院推行日间手术，以降低患者负担、提高患者满意度、缓解住院难。目前正在我市如火如荼开展的“医疗服务百日行动”，也号召全市医疗卫生机构积极开展多项服务举措，提升患者就医感受、改善医疗服务质量。那么，开展“多快好省”的日间手术，安全有保障吗？术后恢复怎么办？医患双方如何看待这个新事物？日间手术推广过程中还需要解决哪些难题？近日，记者走访我市多家医院展开调查。
患者少花钱 医院多治病
“真没想到手术能做得这么快，效果还这么好！以前家里人住个院，从等床位到出院回家，没有少于一个月的……这不，我外甥也要做胆囊手术，看我上个月做完手术两天就出院了，现在身体恢复也不错，也让我介绍他来这家医院……”62岁的市民赵女士告诉记者，她曾患胆结石多年，医生早就建议她手术切除胆囊，但每次一想到住院要一周多，不仅耽误女儿工作，照顾外孙女也要受影响，手术的事就一拖再拖。上个月，听说有种日间手术“既解决问题，又方便快捷”，赵女士便来到本市南开医院日间手术中心门诊咨询。
该中心主任蔡旺为赵女士进行了严格的日间手术评估，确认她可以进行胆囊日间手术，并开出了术前各种相关检查单据，赵女士当天就做完了这些检查。两天后，赵女士按照预约时间再次来到南开医院日间手术中心门诊，和麻醉医生进行详细交流，并确定了她的手术时间，护士也向她嘱咐了各种术前注意事项。一周后，赵女士又来办理了住院手续，当天上午住进该日间手术中心的病房，下午就接受了腹腔镜胆囊切除手术，术后3小时即下地活动、6小时服用糖水供给能量，第二天一早再次接受评估后就顺利出院了。出院后的3天里，赵女士每天都会接到该日间手术中心的随访电话和护理指导，她还加入了日间手术中心的康复微信群，随时与医护专家沟通康复情况。现在一个月过去了，赵女士想起自己做的这个手术，没有繁杂的检查，没有漫长的手术等待，也没有长时间的卧床康复，而是有良好的医护沟通、舒适的住院环境、周到的术后随访，她表示这种就医体验与以前家里人经历的有太多不同。
“这样的手术效率，在日间手术实施之前是难以达到的。”蔡旺介绍说，日间手术是指符合一定适应症的患者在入院前做完术前检查、麻醉评估，然后预约手术时间，按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间也不超过48小时。
“推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，有利于提升医院管理水平、提高医疗服务效率、控制医疗费用。”天津市卫生计生委医政处处长刘先夺在接受记者采访时说，近年来，市卫生计生委紧抓“提升群众就医体验”这个关键，稳步推进进一步改善医疗服务行动计划，日间手术是行动计划提出的、运用新理念促进医疗服务高质量发展的重要举措。市卫生计生委在2017年10月印发了《天津市开展日间手术试点工作的指导意见》，开始在我市探索日间手术试点工作，并组织专家进行论证，确定了白内障、胆囊腹腔切除、大隐静脉等27个病种和术式作为我市首批日间手术推荐病种和术式，供医疗机构根据自身情况开展日间手术工作参考。目前我市有15家三级医疗机构开展了日间手术试点工作，日间手术占择期手术比例平均达到6.24%。通过近半年来的运行情况显示，推进日间手术工作作为分级诊疗制度建设中“急慢分治”的重要体现，能够将一些适宜的病种和患者，通过日间手术服务模式，缩短住院时间、提高医疗服务效率、加快床位等资源周转，能够缓解大医院住院困难问题。
日间手术为像赵女士这样的患者一家省下的不只是时间，还有医疗支出。我市多家医院实行日间手术后的单病种医疗总费用，明显低于原住院治疗费用。
以胆囊疾病住院行手术治疗为例，据蔡旺介绍，在南开医院日间手术中心，实行医保胆囊疾病单病种付费+日间手术模式运行，该中心将200多名日间手术患者与以往普通住院治疗的胆囊疾病患者进行了比较：首先是平均住院日极大缩短，从以往的普通外科平均7.73天住院日缩短为2天；其次是患者治疗胆囊疾病费用明显降低。据天津市人力社保局公布的数据显示，2015年本市胆囊炎参保患者在不同医院行经腹腔镜胆囊切除治疗，全市次均费用为25956元，该病种全市次均自费金额为9013元；南开医院日间手术中心医保单病种付费+日间手术后，患者平均总费用降至18379元，自费金额降至3921元，分别下降了约30%和56%。
大隐静脉曲张是一种常见病，在过去，传统的大隐静脉曲张手术从住院到出院需要10天左右时间，麻醉方式为全身麻醉或硬膜外麻醉，费用需要11000元至12000元左右，除去门槛费，医保报销后患者需自付7000元左右。本着花最少的钱解决常见病多发病的原则，市卫生计生委与医保部门推出了单病种付费和日间手术模式，天津市第四中心医院作为津城首家大隐静脉曲张单病种付费医疗单位，该院大隐静脉曲张手术单病种付费+日间手术模式现已全面推行，大隐静脉曲张患者从住院到出院只需要48小时，麻醉方式为静脉无痛方式、不需要气管插管，手术时间控制在30分钟左右，打包费用7300元，按单病种报销后患者自付的费用降到2000元左右，患者从入院到出院的全部费用降低了67%。2018年前4个月，该院完成大隐静脉日间手术73例，为病患群体节省40余万元。此外，患者通过这种手术模式，术后当天即可下床活动，不需要拆线，具有痛苦小、康复快的特点。
“医院也从日间手术的开展过程中获益。”天津市第四中心医院医务科科长高秀清说，开展日间手术作为该院“改善医疗服务行动计划”之一，将平均住院日降到9天，药占比下降至30%以下，出院患者均次费用同比下降11.9%。这些指标的改变与医院整体管理有关，但是日间手术开展的作用也是毋庸置疑。此外，医院也通过按服务量收费、对日间手术实行单项加分奖励等绩效改革举措调整，让科室不吃亏，鼓励有条件的科室拓宽日间手术病种收治范围。
“以往，我们这种三甲医院经常‘一床难求’，开展日间手术后，患者住院时间缩短，加快了床位的周转效率，医院也可以接收更多的患者，这对于医患来说是双赢。”天津医科大学第二医院日间手术病房主任沈洪告诉记者，该院日间手术病房于2017年9月12日成立至今，已接诊日间手术治疗患者800多人次，收治病种中80%为泌尿外科患者，包括膀胱结石、输尿管结石、肾结石、肾囊肿、前列腺电切等十多个病种；其余为眼科的白内障和玻璃体混浊、甲乳科的甲状腺和乳腺肿物单纯切除，以及疝气、大隐静脉、骨水泥、腘窝囊肿等病种的普外科和骨科患者。日间手术使患者平均住院日由过去的5到7天缩短至2天之内，明显缩短了病人治疗时间，减少了看病费用，还节省了家属陪护时间。日间手术不仅让患者花费减少，而且医院可通过提升床位周转效率（过去一张病床一周只能接治1至2名患者，现在一周可接治3至4名患者），有效医疗资源利用起来，中小手术增量，为更多患者服务，解决患者看病难、住院难。
手术时间缩短 技术含量更高
“一天就出院，安全吗？”这是不少患者面临日间手术选择时会提到的问题，担心治疗的时间缩短了，安全性和效果是否会“打折”。
“日间手术给医院带来的最大压力，就是患者的安全问题。”高秀清坦言，让患者接受这一新理念并不容易，不少本地患者咨询时表示“毕竟是做手术，不着急，稳当了再出院……”高秀清说，天津市第四中心医院作为我市较早一批开展日间手术的医院，在2016年年初按照市卫生计生委的要求，着手日间手术工作的开展。对于当时平均住院日为12天的医院来说，48小时甚至24小时完成手术并出院，医生接受起来也是有一定困难的。第四中心医院通过多次召开日间手术研讨会，并请到华西医院日间手术中心的主任到该院讲课，转变医生的理念，再就是借助绩效引导等，使医生对日间手术逐步接受。目前该院日间手术的开展采取分散收治、分散管理模式，在院前管理、术前评估等方面也做了一些探索，共有骨科、眼科、心内科、肛肠科等11个科室，开展大隐静脉剥脱术、白内障手术、内镜息肉切除、膝关节镜、痔切除等17种中小手术及微创术式的日间手术，患者术后恢复快、麻醉和感染风险小。该院2016年全年完成日间手术300例，2017年完成428例、占同期择期手术的13.5%，截至目前无一例日间手术引起不良事件。
南开医院日间手术中心从去年11月试运行以来，现已为200多名胆囊疾病患者进行了手术治疗，从手术疗效到患者满意度均取得了预期效果。据蔡旺介绍，该中心制定了严谨的日间手术全流程。住院前，外科医生和麻醉医生会与患者有两次门诊沟通、评估入组。住院后第一天的围术期阶段，应用了国际上最先进的快速康复外科技术对患者进行微创治疗和术后复苏。快速康复外科技术是日间手术的核心内容，其在手术方式、麻醉方式、术后护理方面都有较多革新和较大突破，需要医护人员有大量的外科诊疗经验以及最新的知识储备，以确保患者术后快速康复。住院第二天，对患者进行出院风险评估、伤口换药和接受康复宣教后再办理出院，以保证患者安全为前提，不盲目追求速度。出院病人进入随访体系。目前该中心建立多种随访模式，出院24小时至48小时内电话和网络视频密切随访，评估并发症风险必要时可再次入院，此后进入日常随访，包括电话、微信随访。随着医联体建设的成熟，今后还将尝试让出院病人转入社区医生随访体系，实现“急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
“日间手术缩短了时间，并不代表这些手术的技术含量在降低，实际上，手术的技术含量在提高，对医院和医生的实力要求也变得更高。”沈洪说，在开展日间手术之前，天津医科大学第二医院经过深入研究讨论，确立了严格的手术项目准入制度、手术医师和麻醉医师准入制度、病人手术前及出院前评估制度、应急预案等相关规定。日间手术病房如同“院中院”，对医生全科水平要求高，而且术前快速检查、诊断、麻醉评估以及术后观察、出院后随访等运转流程要求完善。该院日间手术病房不仅对患者实行准入（需为符合一定年龄、适应症者），也对日间手术医生和麻醉师设立了准入制度，选择在学科专业领域造诣较深、临床经验丰富、医德良好、有较强沟通能力的主治以上高年资医务人员来实施日间手术，每一个环节都把网织密，目的就是保障日间手术质量、保证医疗安全。目前该院接受日间手术患者尚无返工、转科、投诉情况发生。
“日间手术也是住院手术的一种，日间手术的前期检查和手术时间缩短后，对医疗机构的医疗管理水平提出了更为严格的要求。”刘先夺说，市卫生计生委在《天津市开展日间手术试点工作的指导意见》中，提出了一些日间手术服务模式探索内容，主要有：医疗机构要建立日间手术管理委员会，完善日间手术管理组织架构；鼓励实行集中管理模式，建立独立的日间手术管理中心，暂时不具备条件的医疗机构要在相应临床科室中设置相对独立的病床收治日间手术患者。同时要求医疗机构要高度注意医疗安全管理，完善日间手术质量安全监控，规范诊疗行为，保证医疗安全。要细化日间手术病人入选标准，加大对日间手术的保障力度，提供必要的设备设施、人力与物力支持及24小时应急抢救体系。加强患者的术后随访管理，建立术后电话随访制度或者与基层医疗卫生机构建立网络联系。要建立完整的应急预案，加强医疗质量监督与评估，以有效保障日间手术试点工作安全、稳步推进。
我市尚在探索阶段
流程规范待明确
政策配套需完善
尽管日间手术能为患者、医疗机构和社会保障带来多重利好，但目前日间手术的普及仍有很多困难，我市尚在探索阶段。
刘先夺表示，在日间手术推广过程中也遇到一些问题，比如日间手术也给医保报销提出了更为严格的要求，日间手术很多检查和化验是在术前门诊完成的，这一部分如何和住院手术衔接，医保部门也在积极努力采取相应措施。另外，市卫生计生委推荐的首批27个日间手术病种是供医疗机构参考，医疗机构还可以根据实际情况，把其他临床路径明确、医疗安全风险较低的病种开展日间手术。市卫生计生委也会适时扩大日间手术推荐病种的范围，并且鼓励有条件的医院探索开展日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务，提高床单元的使用效率。
从医院管理角度看，“集中收、集中治”是日间手术较理想的管理模式，不仅流程上较顺畅，也便于管理。但受制于硬件设施，也有些医院仍采取“分散收，分散治”的模式。
沈洪认为，发展日间手术，机制上要调适，要遵照严格的流程规范，制定病种准入标准、就诊流程、麻醉评估、诊疗规范、术后随访等制度，将行业标准变成工作指南，就有据可循。同时，还需要相应的激励措施来推动科室、医生开展日间手术的积极性。
在蔡旺看来，大医院开展日间手术没问题，但日间手术患者在医院时间较短，需要患者、家属以及基层医疗机构能更多参与到术后管理中。日间手术是一个系统工程，需要一、二级医疗机构与三级医院联动，构建完善的日间手术社区康复系统，全程连续管理，保障患者出院后的康复安全。
“日间手术今后还有很多工作需要完善，随着工作的细化，我院乃至天津市日间手术工作都将取得更大发展。”高秀清说，作为解决百姓看病难、看病贵以及大医院床位紧张等难题的一个新模式，日间手术有着很大的发展潜力和前景，希望相关部门能够更加完善相关配套政策，支持日间手术开展。（津云新闻编辑刘颖）
